お客様の声

日生協健康保険組合様へのご質問

保険者名:日生協健康保険組合様
URL:http://www.coopkenpo.or.jp/
加入者数:145,000~150,000名(本人とその家族を含む)
ご回答者:常務理事 原田 享 様、平野 健太郎 様

ご利用サービス:

・2012年1月~ レセプト点検サービス(システム利用型)
・2012年8月~ レセプト分析支援サービス
・2014年8月~ ジェネリック医薬品利用促進通知サービス

日生協健康保険組合様

原田常務理事へのご質問

- JMICSを検討するまでの経緯を教えてください。

写真:原田常務理事当組合は全国に本部と3支部で4つの保険者に分かれており、私が2009年4月に事務長として着任した際は、レセプト点検は4拠点それぞれで紙を目視する点検を行っておりました。これは作業時間がかかるとても不合理なやり方のため、2011年から2年かけて支部から本部へレセプト点検の集約を行いました。
その後にレセプトの電子化を本格的に推進することになり、レセプト管理システムの導入検討を始めましたが、私としては、どうせ電子化を行うのであれば、レセプト内容点検をコンピュータで処理することで、合理化を実現できないかと考え、レセプト点検システムを提供してくれる会社を探すことにしました。いくつかの会社から提案を受けましたが、最終的に基幹システムと同じメーカーのレセプト管理システムを導入することになりました。
しかし、導入後、レセプト管理システムに付属する点検機能は、保険者自らが点検ルールを登録する必要があることが判明しました。充実した内容点検を行うだけの点検ルールを搭載する為には、当組合のノウハウだけでは登録していくことは難しく、いざ運用を始めてもなかなか点検効果は上がりませんでした。結局、点検効果を上げられない運用を続けながら、新たな方法を探すことになりました。
それからも、コンピュータ点検ができるという幾つかの業者に話を聞きましたが、アウトソーシング型のサービスであり、当組合のレセプト点検担当者を活かしながら、コンピュータ点検を行いたいという、自分達の要求を満たせる会社はいませんでした。
そんな時期、2010年12月に日本システム技術という会社から突然電話連絡があり、話を聞いてみるとコンピュータ点検ができるということでした。近くセミナーがあるというので、とりあえず私1人で参加してみることにしました。
セミナーの内容はとても興味深いものでしたが、立ち上がったばかりのサービスで、契約組合数も少なく、当時はアウトソーシング型のサービスしか提供されてなかった為、やはり当組合の人材を活用できる仕組みではありませんでしたが、「日々成長するシステム」というコンセプトに強い興味を持ち、セミナー後に相談させてもらったところ、熱心に話を聞いてくれて、システム提供型のサービスを検討してくれるということになりました。
セミナー参加から約1年、自動点検の性能チェックなどを行いながら運用方法を詰めていき、2012年1月からテスト運用を開始し、2012年4月から正式運用となりました。

- JMICSの点検システムの採用を決定いただけたポイントをお聞かせください。

やはり、当社の要望を取り入れ新しいサービスを立上げてくれたことがポイントですね。システム提供型のサービスとしては、当組合が最初の契約であり、実績が全くない状況ではありましたが、「JMICS」のコンセプトが当組合に適していたことと、規模が大きく安定している企業が社運を掛けて取り組んでいることから、思い切ってこの会社に乗っかってみようと考え、契約をさせてもらうことにしました。

- 弊社サービス全般への今後の期待するポイントについて、何かあればお聞かせください。

まずはレセプト点検についてですが、支払基金がコンピュータ点検をスタートし、点検のポイントが、単票レベルから縦覧・横覧・突合と複雑レベルまで深くなってきています。その中で点検のノウハウや、再審査請求の結果(査定や原審の傾向)などを蓄積して、県毎に点検効果向上のための情報を随時提供してもらえる仕組みにして欲しいこと。また、歯科点検について、電子化がまだ不十分ではありますが、電子化された部分については自動点検を促進して欲しいことです。
今後の展開としては、蓄積しているレセプトデータを有効活用して欲しい。ジェネリック利用促進通知は依頼することになりましたが、今後はデータヘルス計画が進む中で、健診データと合わせた医療情報分析を行うために、抽出条件を変えながら、簡単に分析結果を取り出してタブレット端末などで確認できるような仕組みを準備して欲しいですね。

平野様へのご質問

- JMICSの点検システムを実際にご利用いただいた感想をお聞かせください。

写真;平野様JMICSの良いところの一つは、便利で新しい機能が増え続けていることです。自動点検だけではなく、点検機能が拡張されていくことで、より効率よく点検作業をすることができています。また、当組合は本稼働時に各支部で行っていた点検を本部に集約し少数精鋭で対応することになりましたが、JMICSのコンピュータ自動点検がなければ、とても全国分のレセプトの対応は難しかったと考えています。
あと、薬剤、検査、医療材料がクリックひとつで別画面に表示できることはとても便利な機能です。この機能があればレセプト点検の経験が浅い者でも、比較的に早くレセプト点検を行うことができるようになると思います。辞書の内容を覚える必要が無く、その分、算定ルールを覚えることに注力ができるからです。
また、JMICSの点検画面は、この縦覧・横覧・突合の点検が容易にできる仕組みになっていることも特長であると思います。最近は、単票レベルの疑義に対する査定は減少傾向にあり、縦覧・横覧点検でなければ査定されないという印象があります。

- 昨年度、ユーザー会にご参加いただきましたが、参加してみての感想をお聞かせください。

同じシステムを使っている他の健康保険組合のご担当者や、日本システム技術の点検員の方々と、直接顔を見ながらレセプト点検についてお話をすることができたのは、とても有意義な時間になったと思います。是非、これからも開催してください。

- レセプト点検システムへの今後の期待するポイントについて、何かあればお聞かせください。

第一には、自動点検の性能をさらに向上していって欲しいと考えています。現在も目視で見つけた疑義についても自動点検に取り入れていただけていますが、「入院」「手術」といった複雑な点検も自動点検で完全に実現できるようになればと思います。
また、当組合はISO9001の取得に向けて、「PDCAサイクル」に沿った業務活動を推進しています。レセプト点検においても、この「PDCAサイクル」に則って「評価」「改善」を進める必要があります。どのような疑義の査定率が高いか、どの地域の査定率が高いかなど「点検効果の検証」を行い、より効率的な点検を目指していく為に、結果情報の分析に協力して欲しいと考えています。

担当者からひとこと

JMICS点検システムを直接ご利用いただく「システム利用型」の点検サービスは、日生協健康保険組合様の原田常務理事との出会いから、誕生しました。サービス誕生から2年が経過し、今は多くの保険者様、点検業者様にて、JMICS点検システムをご利用いただいています。JMICSは、これからもお客様のお声をいただきながら、サービスレベルの向上や新たなるサービスの開発に努めてまいります。